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Agujero Macular

AGUJERO MACULAR - El agujero macular es una  ausencia de tejido en el centro de la retina.  La mayoría de ellos se presentan despues de la sexta decada de vida y afecta mas a mujeres que  hombres, pueden ser post traumaticos o estar relacionados con un fenomeno degenerativo focal. Presentan un opérculo frente al agujero en un 75% de los casos, pero este tejido no es retinal lo cual desvirtúa la teoria traccional de su formación. Generalmente son unilaterales.

  CLASIFICACIÓN - La clasificación vigente es esta: Estadio 1A corresponde a un agujero macular inminente evidenciado por una pequeña mancha amarilla subfoveal.

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El estadio 1B o agujero macular inminente u oculto cuando la mancha amarilla subfoveal se convierte en un anillo subfoveal. el El estadio 2 del agujero macular ocurre con la presencia de una opacidad por encima del agujero formado de diametro pequeño. Gass propone que todos los agujeros  de diámetro menor de 400 micras se clasifiquen en estadio 2. En el estadio 3 continua el proceso de agrandamiento del agujero alcanzando entre 400 y 600 micras y la presencia de pseudooperculo. Una vez se produzca desprendimiento vítreo posterior total el agujero se clasifica en estadio 4 sin considerar su tamaño. 

  SINTOMATOLOGIA 

Los síntomas mas frecentes son disminución de la agudeza visual, metamorfopsias y escotoma central. La  agudeza visual puede variar entre 20/60 y 20/400. Cerca de 50% de los pacientes que presentan lesiones en el estadio 1 pueden recuperar espontaneamente su vision y regresar los sintomas.

  DIAGNOSTICO 

El diagnostico de agujero macular es clínico, basado en la oftalmoscopia preferiblemente biomicoscopica con lámpara de hendidura y lente apropiado.

Los agujeros inminentes muestran una mancha  o anillo amarillos subfoveales. Una vez formado el agujero pueden observarse el operculo y los bordes del agujero, en agujeros de diametro considerable apareceran depositos amarillentos en su base y bordes levantados indicando liquido subretinal. 

El pseudo agujero presenta duda a la oftalmoscopia  y puede descartarse con el signo de Watzke-Allen en el cual se proyecta un delgado haz de luz que atraviese el agujero y se considera positivo para agujero macular completo cuando el paciente manifieste que ve la linea partida en la mitad. Merece especial mención la tomografia óptica coherente OCT retinal que ofrece la mejor documentacion imagenologica actual donde puede evidenciarse traccionvitreofoveal, estado de la interfase, tamaño y forma del agujero, espesor parcial o total, estado de los tejidos adyacentes.

  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

El pseudoagujero por tener agudezas mejores a 20/40, pseudoagujeros excentricos y no circulares. Los macro quistes de edema macular, las membranas epirretinianas, las atrofias del EPR , la traccion vitreomacular anteroposterior. 

  TRATAMIENTO 

El tratamiento consta de dos partes fundamentales, la vitrectomia y la pocicion boca abajo en el postoperatorio. La  vitrectomia pars plana con desprendimiento del vitreo posterior, si no lo hubiere, y posteriormente membranectomia limitante interna, preferiblemente asistidos con algun elemento que permita identificar las estructuras como la triamcinolona, tambien se utilizan colorantes que tiñan las membranas epirretinales o limitante interna, como azul tripan, el uso de indocianina verde es controversial por su efecto toxico. Posteriormente intercambio liquido aire, en este momento es posible obtener el cierre del agujero, o la movilizacion de sus bordes para asegurar el éxito,  sin embargo muchos agujeros cierran sin necesidad de esta maniobra. Finalmente se debe inyectar gas C3F8 o SF6 a concentraciones no expansibles.  En el postoperatorio se le indica al paciente que permanezca boca abajo, durante el dia en las sillas especiales diseñadas para tal proposito y en la noche durmiendo boca abajo sobre cojines especiales que le permitan respirar. Los agujeros generalmente cierran entre el primero y el septimo dia. Muy importante advertir al paciente el impedimento de viajar en avion mientras tenga gas en el ojo que puede durar entre tres y cuatro semanas. En pacientes quienes no puedan adoptar la posición boca abajo se le inyecta silicon en vez de gas, el porcentaje de cierre disminuye y debe advertirse que requeriran una segunda ntervención para retirarlo. 

Con las técnicas actuales se obtienen cierres entre el 80 y 90% de los casos. Los mejores resultados anatomicos y visuales de obtienen con agujeros no mayores de un año de evolución.

 

 

 

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